２ヶ月前から歩行時左前足をかばうようになって。 約１ヶ月前から痛みがひどくなり。 最近は夜も頻繁に悲鳴を上げるようになり、ワンちゃんも飼い主様も眠れない状態が続いているということで来院されました。

痛む左前肢を触ってみますと。 肘関節から上の上腕部外側の筋肉が萎縮してしまっていますし。 肘関節周辺がひどく腫れています。

前肢のエックス線検査を実施しました。

上の画像が側面像。 下の画像が正面像です。 矢印の先に骨が虫に喰われたような穴が開いたように映っている場所がありますし。 正面像で向かって右側の左前肢の肘関節部分周囲が反対側に比べてひどく腫脹していることと、関節の中の骨と骨との間隔が明らかに反対側よりも狭くなっていることが判ると思います。

この時点で、私の頭をリウマチのような免疫が関与する関節疾患がよぎっています。

しかし、関節周囲に尖った形の新生骨が見られるのは反対側の痛まない右肘も同じですから。 この子には元々老齢性変化の変形性骨関節症は存在していたと思われます。

一応体温測定を実施しますと、39.4℃と軽い発熱があります。

この時点で、血液検査を行ないました。

院内の全血球検査では、 白血球数の増加、 特に好中球 （細菌と戦う細胞で炎症が存在する時に増加する） と単球 (炎症が長引いた時に増加することの多い細胞） の増加が特異的です。

次に、血液生化学検査では、 犬CRPという炎症マーカーが7.0mg/dlオーバーと測定限界を超えてしまっていました。

外注試験で、 抗核抗体とリウマチ因子の二つの検査を行ないます。

飼い主様がセルフメディケーションを行なってまして。 市販の犬用アスピリンを与えると、 その後２時間から３時間は症状が軽減されるというお話しでした。

私としては、 免疫系の疾患であれば、白血球数は増加しているから抗生物質は使うにしても、 最初からステロイドホルモンを使用したかったのですが。
飼い主様が先にアスピリンを使用しているということもあって、 非ステロイド系消炎鎮痛剤（NSAIDS)を処方することにしました。

アスピリンもNSAIDSの一種なのですが。 NSAIDSとステロイドホルモンを同時に使用すると、胃出血などの重度の消化器系の異常が生じて、状況によっては命に係わる可能性がありますから。 とりあえず、外注血液検査の結果が出るまでNSAIDSで様子を見ることにしたのです。

翌日、検査センターから速報で結果がFAXされて来ました。

抗核抗体は自分の身体を攻撃する自己免疫抗体の一種ですが。 典型的なリウマチでは、抗核抗体陰性で、リウマチ因子は陽性ということが多いようにテキストには記載があります。

テキストと言えば。 このリウマチに関しては獣医学のテキストにはなかなか良い物が無くて苦労しているところです。 数少ない教科書にも有効なお薬はステロイドホルモンくらいしか記載がありません。 当然テキストを記載された先生もいろいろな人体薬も試しているみたいですが。 残念なことに人のリウマチ薬でメインに使えるお薬はまだ見つかっていないということです。
人間の医療ではリウマチのお薬はいろいろ良いお薬が開発されているように聴きますが。 動物種差も大きな壁なのかも知れません。

飼い主様にお電話して。 結果をお伝えし、来院していただきました。 ステロイドホルモンと抗生物質、ステロイドの副作用を軽減するためのお薬を処方し。 先に処方したNSAIDSを最後に内服してから１日以上、出来れば１日半くらい時間を空けてから内服させるようにとお伝えしました。

本日、内服開始から３日経過した時点で、経過観察のために来院されましたが。

それまでひどく苦しんでいた痛みが、内服翌日から改善傾向を示し。 ２日後からは普通に歩けるようになったということです。
それまでどんな姿勢をしても痛みが治まらずに、 痛む足を下にした時なぞはひどい悲鳴を上げて苦しむ状態だったのが。 今は任意の姿勢を取ってリラックス出来るということであります。

あれだけ腫れていた左前肢がすっきりと細くなって。 右前肢と同じ太さに改善しています。痛そうな表情も消えて如何にも楽になったという感じです。

再び４日前と同じ処方でお薬を１４日分お渡ししました。

今後は、経過を診ながら。 今から４週間後に痛みの状態を観察しつつ、血液検査で炎症マーカーの低下や、ステロイドで内臓がどれくらいダメージを受けているのかとかをモニターしつつ。 経過が良ければなるべく慎重に減薬して、長期管理が出来るように持って行きたいところであります。
調子良い状態が続くようならば、場合によってはリウマチ治療の人体薬を併用して最低限のステロイドホルモンで維持出来るようにしたいところです。

テキストの予後  （今後の経過についての見通し）  の記載を読むと。 リウマチの予後は悪く、いったんは薬が利いたとしても経過が長く。 完全な長期コントロールは不可能であって、数年かけて病状は徐々に悪化して行き。 最終的には歩行や起立が困難になってQOL（生活の質）が低下して衰弱し、死に至ると書いてあります。
この子の場合には、 15才という年齢もありますので。 そこまで行くことなく寿命が来てしまうかも知れませんが。 ある意味それが救いになるかも知れません。

私としてはこの子の生活の質をキープしながら穏やかに寿命を終えることが出来るように手助け出来たら良いと考えています。

ではまた。

この子は、腹腔内停留精巣を持っていたのを３才の時に摘出。４才半の時に肥満細胞腫を摘出し（しばらく抗がん剤で治療して、現在は再発無く完治と判断しています）。８才の頃に膵炎に罹り。その後膀胱結石を患って摘出手術を受け。その後結石の再発を防ぐ内科的療法を継続しているようなことで、いろいろ大変なことが続いたのですが。

今回は、散歩中に突然右後肢を地面に着かなくなったということで来院されました。

診察台の上で右後肢を拳上して立っているヨーキーちゃんを見て。前十字靭帯がいっているな？と直感します。

直感ばかりでやっていると誤診してしまいますので。きちんとエックス線検査をやって、診断を確定させます。

骨盤から股関節、大腿骨、膝関節、脛骨腓骨、踵の関節、足の甲の骨までひと通り眺めるように撮影しますが。特に異常は見られません。

であるならば。

膝の関節を横から撮影します。

自然な状態での横からの膝が。

すねの骨を前に押すようにストレスをかけて撮影すると。すねの骨が普通では有り得ないくらい前に出て映ります。

この時に、指の骨が映るのは、撮影する人間のＸ線被爆の観点から本当はNGなのですが。まあ、自分の手ですし。滅多に無い一枚だけですから。大丈夫でしょう。ただし、大学の先生には内緒です。

この最後の画像で前十字靭帯断裂の診断は確定です。

前十字靭帯は、人間だったら有名なスケーターとかスポーツ選手が事故で断裂することが多い組織で。すねの骨が前に出過ぎないように固定して、膝を安定させる役目を果たしています。
これが切れると、膝が不安定になって歩くことが難しくなり。そのままにしていると、半月板という軟骨組織が壊れてしまい。膝の痛みが激しくなります。

そんなわけで。ヨーキーちゃんは手術適応ということになってしまいました。

前十字靭帯断裂の修復手術には、いろいろな方法が報告されていますが。最近の私のマイブームは、関節外法というやり方です。

サージャンという獣医外科の専門誌から引用した関節外法の写真です。こんなイメージで修復するということです。

そんなわけで。損傷して５日後に手術を実施しました。

麻酔導入して。

術野の毛刈り剃毛をきちんとやって。その後に滅菌ドレープで術野を覆い。術者と助手は手洗い消毒、滅菌した術衣手袋の装着をやって。手術に臨みます。

途中省略して。

手術は終了しました。

入院室で回復させて。翌日からの化膿止め内服薬と、非ステロイド性消炎鎮痛内服薬を処方して、その日のうちに退院させます。

術後の経過確認は、翌日、７日後、14日後と行ないます。抜糸は14日後に行ない。その後は非ステロイド性消炎鎮痛剤を内服させながら。ボチボチコントロールされた歩行を実施して回復に努めます。

今のところ、この手術をやった子は、小型犬の場合割と回復が早いです。体重20キロを超えるような子は、術後半年くらいは歩行に違和感が残るようですが。それも半年以降は消失して快調に歩けているようです。

今日の手術も一応無事に終わりました。これも優秀なスタッフさんの協力の賜物です。感謝感謝であります。

ではまた。

午後１時過ぎから麻酔にとりかかって。術野の毛刈り、毛剃り、消毒。術者と助手の手洗い消毒、滅菌術衣手袋の装着ひと通りきちんと行なって。

①　大腿骨の先っぽの、膝のお皿が入る溝を深くする手術と。

②　膝のお皿が内側に引っ張られないようにする内側支帯解放術と。

③　膝のお皿から下に延びる膝蓋靭帯がすねの骨に付着している場所（脛骨粗面といいます）を少しばかり外側に移動させて、膝のお皿が内側に引っ張られるモーメントが生じないようにする術式と。

以上３つの処置を行ないまして。

手術は無事に終わりました。

エックス線写真が小さくて見難いかも知れません。画像向かって左側がこの子の右脚ですが。まだ手術をしておりませんので矢印の先に脱臼した膝蓋骨が見えています。

向かって右側の左脚は、上の矢印が手術によって本来の位置に収まっている膝蓋骨でして。下の矢印は脛骨粗面移植術を行なった場所です。

左脚が回復した時点で、右脚も同じ手術を行ないたいと思います。

ポムちゃん、予定では順調に治って元気に走れるようになることと予想しております。

最近、ブログの更新をサボっておりました。その後、猫の甲状腺機能亢進症とか、犬のアトピー性皮膚炎に対する減感作療法とかいろいろ書きたい題材はありますので。ボチボチでも書いて行きたいと思います。読者の皆様にはこれからもよろしくお願い致します。

追記
手術の翌日。トイプー君は経過観察のために来院されました。

飼い主様の報告によれば、朝食は元気に食べて、化膿止めの投薬も普通に出来たそうです。
見たところ、一般状態すこぶる良好で。麻酔後の不整脈とか肺水腫の有無を確認するためにルーチンで行なっている胸部聴診でも特に異常は認められず。術創も良い感じです。

こうした手術では、術後２週間を目途に抜糸を行ないますが。足を普通に使うようになるには、少なくとも１ヶ月はかかると思います。
しかし、機能が回復した後は、もう膝のお皿が外れることはありませんので、正常歩行が可能になるはずです。

もう片方のお皿の脱臼については状態をみて、出来れば手術をした方が良いでしょう。

まだ１才未満の若い犬ですから。元気で長生きして幸せな一生を送って欲しいと切に願っております。

エックス線検査では、腹背像で左股関節の大腿骨頭の変形が見られます。

画像の向かって右側に縦に長く見える太腿の骨の上の方に、骨盤に向かって突き出て、骨盤の受け皿に嵌まっている構造が、大腿骨頭です。

この大腿骨頭が、向かって右側のが左側のに比べると幅が小さく、根元に一部黒っぽくくすんだ感じになっていますのが、異常像です。

この時点で、犬種、年齢、発症のタイミング、症状、エックス線所見から、レッグ・カーブ・ペルテス病を強く疑いました。

飼い主様には、疑わしい病名を告げながら。教科書通りに非ステロイド性消炎鎮痛剤を処方しました。

１週間後の再来院時には、患肢をある程度使うようになったということですので。もう一度非ステロイド性消炎鎮痛剤をお渡しします。

ところが、再来院から４日後に。それまで順調に回復していたのが、突然に脚を拳上して全く使わなくなってしまったということで、来院されました。

エックス線検査で、大腿骨頭に何か変化が生じていないか？確認します。

左大腿骨頭の先端の丸い軟骨の部分が、はく離骨折を起こしています。

大腿骨頭の虚血性壊死によって、その部分が脆くなっているのでしょう。

こうなると、外科手術で大腿骨頭を切除するしか解決の方法はありません。私の印象ではほとんどのレッグ・カール・ペルテス病は、最終的には大腿骨頭切除術をせざるを得なくなるのです。

はく離骨折を診断した翌日に、手術を行ないました。

麻酔をかけて、術野の毛刈りを行ないます。一応骨を触る手術なので、カミソリで丹念に剃ります。
手術準備が出来て。今から切皮にかかるところです。

中途省略して。手術は終了です。

覚醒して、気管チューブを抜いて。皮下輸液をしているところです。

術後のエックス線写真です。左側、向かって右側の大腿骨頭は消失しております。

術後の注意事項としては。感染防止のための抗生物質をきちんと投与すること。術後10日から２週間で抜糸したら。非ステロイド性消炎鎮痛剤で疼痛を抑えながら、積極的に運動させて。大腿骨と骨盤の間に緩衝材となる繊維性の組織の形成を促進させてやるということです。

術後６ヶ月から１年くらいで正常に近い歩様にまで回復すると思います。

今までに私がこの手術をやった子らは全頭正常歩様になって、不自由なく元気に生活出来るようになっております。

この子も元気に歩けるようになりますように。

ではまた。

本日術後10日目になりましたので。術創の状態も良好なこともあり、抜糸しました。

術創を覆っていたフィルムドレッシングを剥がして抜糸してすぐの画像です。
ドレッシングの内側で乾いていた血液が残っていますが。創は綺麗に癒合しています。

傷を舐めないようにと装着していたヒッポカラーも取り外され、ちょっと解放感を感じながら裏のドッグランで一息。

患肢は、ゆっくり歩くような場合は接地し負重もそれなりにしていますが。大方はまだまだかばう仕草を見せています。

これから少しずつ肢を使うようになると期待しています。

運動制限は、３ヶ月はやらなければならないようですし。
山を走れるようになるのは、半年くらい先のことでしょうか？

焦って壊さないように注意しながら診て行きます。

ではまた。

手術自体は普通に終わりましたが。

覚醒時に意識の戻り方が急過ぎて、気管チューブを抜こうとすると、わんこがチューブを咬み切ってしまいました。

ところが、さあ大変です。気管チューブの咬み切られた先の方がそこらに見当たりません。

となると、わんこの体内にあると考えるしかないでしょう。

頚部胸部腹部のエックス線検査を行ないました。

胸部気管が妙に真っ直ぐで、直線的になった場所には白っぽく強調された気管チューブの陰影が見られます。

これは内視鏡が無いとどうにもならないですから。市内の内視鏡を持っている動物病院に飼い主様と一緒に行くことにしました。

予め電話連絡をしておいて、午後５時頃グリーンピース動物病院の外来診療を済ませてから、内視鏡のある動物病院に行きます。

受け付けで、電話をしてある旨お伝えして。自動車の中で待っていると、盛んにゲーゲーとえづいていましたが。

何と、わんこは自力で気管チューブの断端を喀出してしまいました。

画像の赤い矢印の先にあるのが、喀出された気管チューブの断端です。

帰ってから、気管チューブの元と先とを並べてみました。左が気管の中に残ってしまった先っぽの方ですが。長さが約18センチメートルあります。さぞかし気持ち悪かったことでありましょう。

このような事故は、私の病院ではこの22年の間で初めてでしたが。行った先の動物病院の院長先生の話しによると、彼が経験したので気管チューブ断端遺残摘出が ３例あるそうですし。内視鏡学会とかに行くとこのような事例は結構多く報告されているということでした。

麻酔をかけるということは、いろいろなリスクを伴いますが。このような気管チューブの切断と断端の遺残も要注意だと、身を持って勉強することになってしまいました。

明日から、２度とこのようなことが生じないように、麻酔覚醒のスピードの調節とか、注意してやります。

今日は結果オーライで本当に有り難いことでありました。

歩き方を見て、前十字靭帯という膝の靭帯が断裂していると直感しました。

鎮静をかけて、下腿の骨を前に押すようにストレスをかけてエックス線撮影を行なうと。

正常のエックス線画像を見ていないと、「何のこっちゃろ？」という感じですが。下腿の骨が大腿の骨よりも随分前にずれております。
前十字靭帯は、下腿の骨が前にずれないように繋ぎ止めてくれている靭帯でして。人間ではスポーツ選手が切ることが多い組織です。
そう言えば、あのフィギュアのエース高橋大輔選手もこの靭帯の断裂をこうむって、手術で復活してましたね。

前十字靭帯断裂は、当院ではそんなに頻度の高い疾患ではないです。前回の子は６年か７年前に柴犬で断裂した子が居て、その子は大腿筋膜を靭帯の代わりに関節に通すという「関節内法」で治療しました。

４年前くらいに整形外科のセミナーを受講した際に、講師先生が、「今現在関節の中に異物を通すような手術は時代遅れです。」と言い切ってましたが。それはどうかな？と思いながら聴いていました。

人間の前十字靭帯断裂整復術では、筋膜のような自分自身の組織で修復することが普通みたいですし。

まあ、でも、その講師先生の話しも少しは耳に残っておりますので。今回の紀州犬雑の子の場合。ナイロン糸を使用して「関節外法」をやってみることにしました。

手術は、普通に麻酔導入して。術野は特に念入りに毛刈りだけでなく、毛を丁寧に剃って、術野を覆うのはヨード剤を含ませたプラスチックドレープを使用しました。

骨関節の手術の時には特に術後感染の防止に気を使います。

手術は２段階に分けて実施します。第１段階は膝の関節を開けて、靭帯の損傷や半月板の損傷を確認して。傷んだ半月板は切り取ります。

この子の場合、慢性的にストレスがかかって断裂した症例ではないので半月板は問題無しです。

切れた十字靭帯の端がちょっと見えます。

半月板の損傷のチェックが済めば、関節包を縫い合わせて関節を閉じます。

第２段階は、外側腓腹筋種子骨という大腿の裏側外側にある小さな骨の裏を回すようにナイロン糸を通します。ナイロン糸の太さは、７０ポンドテストの物を選択しました。糸を種子骨の裏に回すのは湾曲した縫合針を使って行ないます。

画像で見ると何のことか判り難いかも知れませんね。

次いで、糸を前に持って行って。今度は脛骨稜という膝の下のすねの骨が突き出た部分に穴を開け。

脛骨稜の穴と外側腓腹筋種子骨とを支点にしてナイロンで関節を締め上げて固定を完了します。

後は大腿筋膜を少し寄せてきつめに縫い合わせ。皮下縫合、皮膚縫合で手術は完了です。

こんな風に書くと大層ですが。実際にはそんなに難しい手技ではありません。

術後は２週間程度は安静を保つこと。12週程度は歩行のみで駆け足は禁止。という感じでしょうか？

一般に３ヶ月後までに正常歩行に戻り。５ヶ月後にはかなり強い運動も可能になるということです。

この方法の成功率は、教科書に依れば85％から90％ということらしいです。

お友達の獣医さんの話しでは、関節外法は緩むことがあるらしく、その人は筋膜を使った関節内法で良い成績を上げているいうことでした。

私の今回の症例はどうでしょうか？ 上手く行って欲しいものであります。

今回の手術で後日緩みが生じるようであれば、関節内法で再手術をするつもりではあります。

ではまた。

術後の化膿止めを少し短めに処方して、術後感染が生じても早目に対応しようと、５日に途中経過を観察しました。

どうも、おかしいです。

傷の一部がジクジクと湿っていますし。何か不健康な感じです。
本犬も傷を気にしてひどく熱心に舐めようとしているようです。

こんな時には院内の細菌培養と感受性試験を試みることにしていますので、早速採材して検査に供しました。

明けて本日、検査結果が出たのを見ると。

12種類の抗菌剤を試したのが、まともに利いているのはわずかに１種類だけと、とんでもない細菌が生えていました。

検査をやって良かったです。

検査で確実に利くことが判明したお薬を処方しました。

画像は術創です。何か不健康な分泌物が出たりしていて、周辺の色も何となく良くないです。

しかし、この子の感染は、利く薬を投薬すれば予想では２日目辺りから急速に改善して行くと思われます。

で、何でそんな菌が術後に感染するのか？と言えば。この子の場合、数か月前に椎間板ヘルニアを患って、ＣＴ 検査の出来る動物病院を紹介して、そこで手術を受けたのですが、術後の経過がなかなか思わしくなく、長期に副腎皮質ステロイドホルモンを内服していたりしてたのが、何かしらの影響を及ぼした可能性もあると思います。

それと、ご家族に医療技術者とか長期にわたる抗菌剤の内服を続けている人が居る場合も、動物の身体に薬剤耐性菌が存在していることがあります。

以前の症例ですが。犬の避妊手術で術後感染が生じて、飼い主様の不興を買いながら、院内での薬剤感受性試験を行なって、何とか治し切ったことがありますが。

その飼い主様が、同居の猫の去勢手術を希望されましたので、術前に皮膚の常在菌を滅菌生理食塩液で濡らした滅菌綿棒で拭い取って、薬剤感受性試験を実施しましたところ、まさに犬の避妊手術で感染したのと同じ細菌が生えてきましたので、それに対応した抗菌剤をその猫ちゃんには最初から投与して、事なきを得たという経験があります。

動物病院で実施する手術は無菌的に執り行うことは当然のことでありますが。皮膚の常在菌については、薬剤耐性菌が存在していると、経過が悪くなることがあります。

外科手術に限らずどんな仕事の際にも、起こり得る最悪の事態を想定して機敏に対応して常に良い結果を得るよう努力して行きたいと思います。